2006/05/19(金) 14:23

日常

人は間違いを犯すもの

…とは言うものの
ミスと言っても、「仕方ないよ」と言えるもの
「何てことをしてくれたんだ！」と取り返しつかないもの様々である。

僕が以前所属していた・これから戻る業界では
ミスは命に関わるものがザラである。

そこで他の建設業とは比べ物にならないほど
研修が多いのである。

今日は日常生活にもフィードバックできるものを紹介してみようと思う。

「エラーチェーン」
人間は誤りを犯し、そして事故原因が生じ
エラーがエラーが呼ぶ「エラーの連鎖」（エラーチェーン）
となって、事故が発生します。
人間はミスを起こすものだという前提にたって、
事故を防ぐには発生したエラーをチェーンとなる前に
断ち切るためにあるゆる手段をとろうという予防策

何においても突発的な出来事というものは考えにくく
そこに至るまでは必ず要因があり、
またその要因も１つだけではないという事。
その複数の要因のどこかで断ち切る事ができれば
大事には至らないんですな。

どこかで「？」ってなった時、いわゆる「報連相」すれば
ミス連鎖は断ち切れる。
それを放置して進めると今度は「？？」となる。
？の数は延々と増えていき、いずれは事故となるのです。

なかなか研修なんてものは退屈で
ちゃんと聞いてない人がほとんどでしょうが、
何故１年ブランクのある私が覚えているのかは
「死にたくない・死なせたくない」から
…至ってシンプルな発想。
しかし「慣れ」というものが
誰もが抱くこのシンプルは発想を邪魔するんですね。
そしてこの悪い慣れを断ち切るためのものがエラーチェーン。

前の職場では僕は年上の人にも口うるさい
間違いなく煙たがられる存在でした。
けど、実際こういった人命に関わる事もあるので
「知らぬ存ぜぬ」で傍観者気取る事が１番の罪だと思うのです。
そして１ヶ月もしないうちに実際事故が起きたそうです。
その報を聞いた瞬間は
「案の定だな〜」と思いました。
「仲が良い＝小うるさい事を言わない」では無いんです。
皆分かってると思われる事ですが、
ナカナカ実践できる人は少ないのも、また事実。

命に関わる事ですら、こうなのですから
一般生活に於いて理解しろと言っても難しいでしょう。
なんかの時に気付いてもらえれば幸いです。